De Bargerweide
De Harige Coach
- Intake Formulier Paardencoaching

Intake Formulier Paardencoaching

Welkom bij De Bargerweide.

Met mijn twee shetlandpony's Cupcake en N-Joy coach ik vanaf mijn locatie in Weiteveen. Mocht je een eigen paard ter beschikking hebben of wil je coachen met jouw hond dan is het ook een mogelijkheid dat we het coachen met jouw paard doen, ik kom dan naar jou toe.

Dit intakeformulier is bedoeld om de paardencoaching zorgvuldig, veilig en
in afstemming met jou en eventueel jouw paard(en) te laten verlopen. De verstrekte informatie wordt vertrouwelijk behandeld conform de AVG.

Naam *

Geboorte datum *

Adres *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Vorm van deelname *

met eigen paard
middels beschikbare kudde

Naam paard (indien deelname met eigen paard)

Leeftijd paard (let op, minimale leeftijd 6 jaar)

Geslacht paard

Bijzonderheden in gedrag of gezondheid paard (indien deelname met eigen paard)

ja
nee

Is het paard gewend aan grondwerk/coaching? (indien deelname met eigen paard)

ja
nee

Heb je medische aandoeningen die van invloed kunnen zijn op deelname? *

ja
nee

Heb je psychische klachten waarvoor je onder behandeling bent (geweest)? *

ja
nee

Gebruik je medicatie die relevant kan zijn voor deelname? *

ja
nee

Indien je bij bovenstaande vragen 'ja' hebt geantwoord, graag toelichten:

Wat is je reden voor deelname aan paardencoaching? *

Zijn er specifieke thema’s of vragen die spelen en waarmee je aan de slag wilt *

Wat is jouw ervaring met paarden *

Geen
Weinig
Gemiddeld
Veel

Eventuele angsten met betrekking tot paarden *

Geef je toestemming voor het nemen van foto's tijdens de sessie, voor gebruik op social media en de website van De Bargerweide? *

Ja, hier heb ik geen probleem mee
Nee, dit wil ik niet

Overige opmerkingen

Deelname is op eigen risico en ik ga akkoord met de algemene voorwaarden *

Akkoord

Stuur mij een kopie

Laat dit veld leeg

Met het maken van een afspraak verklaart u akkoord te gaan met de algemene voorwaarden van De Bargerweide, zoals vermeld op de website. Ik ben als CAT-dierenwelzijnswerker gericht op holistische balans en vervangt geen geneeskundige behandeling, daarvoor kunt u contact opnemen met uw huis- of dierenarts.