Intake Formulier Holistisch Consult Mens

Intake formulier Holistisch Consult Humaan

Dit intakeformulier helpt mij om een zo volledig mogelijk beeld te krijgen. Neem de tijd om de vragen zo uitgebreid en eerlijk mogelijk te beantwoorden. Alles wat je deelt, kan waardevolle informatie zijn voor het holistische begeleidingsplan. Een holistisch consult is gericht op het ondersteunen van jouw welzijn en balans en kan eventueel aanvullend op reguliere zorg worden ingezet. Het consult vervangt geen bezoek aan de huisarts of geneeskundig arts.

Naam *

Adresgegevens *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Geboortedatum: *

Geslacht *

Hoe ziet jouw biografie eruit? Beschrijf hier zo uitgebreid mogelijk jouw levensgeschiedenis. Denk hierbij aan informatie over jouw geboorte, jeugd, familie, verhuizingen, trauma's en ingrijpende gebeurtenissen *

Ziektegeschiedenis *

Vaccinaties *

Bijzonderheden in gedrag en/of karakter *

Hoofdklacht aanvraag behandeling *

Sinds wanneer is deze klacht aanwezig? *

Hoe uit zich de klacht? Denk aan fysiek, emotioneel en zijn er factoren wanneer het verergerd/verminderd *

Is er nog andere informatie die belangrijk kan zijn voor de behandeling? Denk aan voeding, leefomstandigheden, eventuele behandelingen die al gedaan zijn *

Ik ga akkoord met algemene voorwaarden en dat deze informatie wordt gebruikt t.b.v. het behandelplan voor mijn dier. *

Ja

Stuur mij een kopie